在医疗行业中，病历书写是一项至关重要的工作，它不仅记录了患者的病情发展和治疗过程，还为后续的诊疗提供了重要参考。对于口腔门诊而言，病历书写更是需要细致入微，以确保患者获得最合适的治疗方案。以下是一份口腔门诊病历书写的范文，供参考。

患者基本信息

姓名：张三

性别：男

年龄：35岁

职业：教师

联系电话：XXX-XXXX-XXXX

就诊日期：2023年10月15日

主诉

右下后牙疼痛伴咀嚼不适2周。

现病史

患者自述约两周前开始出现右下后牙疼痛，初期表现为间歇性钝痛，未予重视。近几日疼痛加重，伴有咬合时明显不适，影响正常饮食及睡眠。无明显自发性疼痛或夜间痛，否认近期外伤史。

既往史

否认高血压、糖尿病等慢性疾病史；否认药物过敏史。

家族史

父亲曾患龋齿，母亲健康状况良好。

检查

1. 口腔一般检查：口腔卫生状况中等，牙龈轻度红肿，无明显出血点。

2. 牙体检查：右下第六颗牙齿（46）牙冠部分可见大面积龋损，探诊敏感，叩诊阳性，无明显松动。

3. X线片检查：46根尖区未见明显阴影，牙槽骨吸收不明显。

诊断

1. 急性牙髓炎

2. 深龋

治疗计划

1. 局部麻醉下进行开髓引流术，缓解急性症状。

2. 完成根管治疗后，制作烤瓷冠修复，恢复牙齿功能与美观。

治疗经过

1. 10月15日：局部麻醉下完成开髓引流术，患者疼痛显著减轻。

2. 10月20日：复诊检查，确认无明显炎症反应，安排下一步根管预备。

3. 10月25日：完成根管充填，观察一周无不适后预约冠修复时间。

医嘱

1. 注意保持口腔清洁，每日刷牙两次，使用牙线清理牙缝。

2. 避免食用过硬或过冷热食物，以免刺激患牙。

3. 定期复查，每半年一次全面口腔检查。

签名

医生：李四

护士：王五

以上病历书写范例涵盖了患者的基本信息、主诉、现病史、检查结果、诊断、治疗计划及医嘱等内容，结构清晰且详尽，符合规范要求。希望这份范文能够帮助医护人员更好地完成病历书写工作。