【完整病历书写模板范文】在临床医学中，病历是医生对患者病情、诊断过程和治疗方案的系统记录。一份完整的病历不仅有助于医生了解患者的健康状况，也为后续治疗、科研及法律事务提供重要依据。因此，掌握规范的病历书写方法至关重要。
以下是根据实际临床操作整理出的“完整病历书写模板范文”，内容以加表格的形式呈现，便于理解和应用。
一、病历书写的基本要求
1. 真实性：所有信息必须真实、准确，不得虚构或篡改。
2. 完整性：包括主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查、辅助检查、初步诊断、处理措施等。
3. 规范性：使用统一的医学术语，格式清晰，逻辑严密。
4. 及时性：病历应在患者入院后及时完成，特殊情况需注明原因。
5. 保密性：涉及患者隐私的信息应严格保密。
二、病历书写模板（总结+表格）
| 项目 | 内容说明 |
| 姓名 | 患者全名 |
| 性别 | 女/男 |
| 年龄 | 按实足年龄填写 |
| 职业 | 如学生、教师、工人等 |
| 婚姻状况 | 已婚/未婚/离婚/丧偶 |
| 住址 | 现居地址 |
| 入院日期 | 入院的具体时间 |
| 主诉 | 患者就诊时最主要的症状或不适，通常用一句话概括 |
| 现病史 | 详细描述本次发病的时间、症状变化、诊疗经过等 |
| 既往史 | 既往患有疾病、手术史、过敏史等 |
| 个人史 | 吸烟、饮酒、饮食习惯、生活习惯等 |
| 家族史 | 家族中是否有遗传性疾病或其他重要病史 |
| 体格检查 | 包括一般情况、生命体征、各系统检查结果等 |
| 辅助检查 | 实验室检查、影像学检查、心电图等结果 |
| 初步诊断 | 根据现有资料做出的初步判断 |
| 处理措施 | 包括药物治疗、检查安排、护理措施等 |
| 医师签名 | 执业医师签字 |
三、示例病历（简化版）
| 项目 | 内容 |
| 姓名 | 张三 |
| 性别 | 男 |
| 年龄 | 45岁 |
| 职业 | 工人 |
| 婚姻状况 | 已婚 |
| 住址 | XX市XX区XX路XX号 |
| 入院日期 | 2025年4月5日 |
| 主诉 | 反复腹痛伴恶心、呕吐3天 |
| 现病史 | 患者3天前无明显诱因出现上腹部疼痛，呈持续性，伴有恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，无血便。曾自行服用止痛药，症状未缓解，遂来我院就诊。 |
| 既往史 | 有高血压病史5年，规律服药；无重大手术史。 |
| 个人史 | 吸烟10年，每日约1包；偶尔饮酒。 |
| 家族史 | 父亲有糖尿病史，母亲健康。 |
| 体格检查 | T 36.8℃，P 80次/分，R 18次/分，BP 130/85 mmHg。神志清楚，面色稍苍白，腹部软，上腹部压痛，无反跳痛，肠鸣音正常。 |
| 辅助检查 | 血常规：WBC 12×10⁹/L；尿常规正常；腹部B超提示胆囊壁增厚。 |
| 初步诊断 | 急性胆囊炎 |
| 处理措施 | 静脉补液、抗感染、禁食、观察病情变化。 |
| 医师签名 | 李医生 |
四、结语
病历书写是一项基础但极其重要的临床工作，直接影响到医疗质量与患者安全。通过规范化的模板和细致的记录，可以提高医疗工作的效率与准确性。希望本模板能为广大医学生和临床工作者提供参考与帮助。
如需根据不同科室（如内科、外科、儿科）进行细化，可进一步调整模板内容。
