【会诊单书写范文】在医疗工作中，会诊单是医生之间沟通病情、讨论诊疗方案的重要工具。一份规范、清晰的会诊单不仅有助于提高诊疗效率，还能避免因信息不全或理解偏差导致的误诊或漏诊。以下是对“会诊单书写范文”的总结与示例，帮助临床医生更好地掌握会诊单的书写规范。
一、会诊单的基本结构
一份完整的会诊单通常包括以下几个部分：
| 序号 | 内容项 | 说明 |
| 1 | 患者基本信息 | 包括姓名、性别、年龄、住院号、科室、床位等 |
| 2 | 主诉 | 患者主要症状及持续时间 |
| 3 | 现病史 | 病情发展过程、已采取的检查和治疗措施 |
| 4 | 既往史 | 既往疾病、手术史、过敏史等 |
| 5 | 个人史与家族史 | 吸烟、饮酒、职业、家族遗传病等 |
| 6 | 体格检查 | 生命体征、重要器官系统检查结果 |
| 7 | 辅助检查 | 实验室、影像学等检查结果 |
| 8 | 初步诊断 | 当前所考虑的主要疾病 |
| 9 | 会诊目的 | 明确请求会诊的原因和期望解决的问题 |
| 10 | 会诊意见 | 会诊医生提出的建议、进一步检查或治疗方案 |
| 11 | 会诊医生签名 | 会诊医生签字确认 |
| 12 | 会诊日期 | 会诊完成的时间 |
二、会诊单书写注意事项
1. 信息准确：患者基本信息必须真实、完整，避免因信息错误影响会诊判断。
2. 语言简洁明了：使用医学术语，但应避免过于晦涩，确保其他医生能快速理解。
3. 逻辑清晰：按照“主诉—现病史—体征—检查—诊断—会诊目的”顺序书写，条理分明。
4. 重点突出：对于关键信息如异常检查结果、特殊症状等应特别标注。
5. 尊重隐私：不得泄露患者隐私信息，尤其在电子化管理中需注意数据安全。
三、会诊单书写范文（示例）
患者姓名：张某某
性别：男
年龄：58岁
住院号：202408012
科室：内科
床位：3床
主诉：反复胸痛伴气短1周，加重2天。
现病史：患者1周前无明显诱因出现胸痛，呈压榨性，位于胸骨后，持续约10分钟，休息后可缓解。近2天症状加重，发作频繁，伴有轻度气短，无晕厥、恶心、呕吐。曾自行服用硝酸甘油，效果不佳。否认外伤史。
既往史：高血压病史10年，规律服药；糖尿病史5年，控制尚可；无重大手术史。
个人史与家族史：吸烟史30年，每日20支；无酗酒史；父亲有冠心病史。
体格检查：血压140/90 mmHg，心率80次/分，呼吸16次/分，双肺未闻及干湿啰音，心界不大，心音正常，未闻及杂音。
辅助检查：心电图示ST段压低；血常规未见明显异常；肌钙蛋白升高。
初步诊断：不稳定型心绞痛？
会诊目的：请求心血管科会诊，评估是否需要进一步心脏检查或介入治疗。
会诊意见：建议完善心脏彩超、冠脉CTA检查，必要时行冠状动脉造影。目前可予抗血小板、降压、调脂等对症治疗，密切观察病情变化。
会诊医生签名：李某某
会诊日期：2024年8月5日
四、结语
会诊单作为医疗协作的重要载体，其书写质量直接影响到诊疗决策的科学性和准确性。通过规范格式、明确内容、注重细节，可以有效提升会诊效率和医疗质量。希望本文能为临床医生提供实用参考，助力医疗工作的规范化与专业化。
